ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Ως έννοια ο προγεννητικός έλεγχος του εμβρύου περιλαμβάνει το σύνολο των εξετάσεων που πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης προκειμένου να διαγνωστούν συγγενείς ανωμαλίες και ενδεχόμενα γενετικά νοσήματα του εμβρύου.

Συγγενής ανωμαλία είναι κάθε διαφοροποίηση στη φυσιολογική ανατομία του εμβρύου και μπορεί να αφορά την μη ολοκληρωμένη ή δύσμορφη διάπλαση ενός (ή περισσοτέρων) οργάνου ή μέλους του.

Γενετικά είναι τα νοσήματα που οφείλονται σε μία ή περισσότερες διαταραχές των εμβρυικών χρωματοσωμάτων. Τα νοσήματα αυτά είναι:

Α) ΜΗ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ: Ανωμαλίες του αριθμού ή της δομής των χρωμοσωμάτων (χρωμοσωματικές ανωμαλίες). Πρόκειται για εμβρυικές χρωμοσωμικές διαταραχές οι οποίες δεν έχουν κληρονομηθεί από κάποιο γονέα. Αυτές σχετίζονται κυρίως με την ηλικία, περισσότερο της μητέρας και λιγότερο του πατέρα. Κοινό χαρακτηριστικό τους (με εξαίρεση εκείνων του φύλου) αποτελεί η ήπια έως βαρύτατη νοητική υστέρηση του ατόμου. Εδώ εντάσσονται η τρισωµία 21 (σύνδρομο Down), η τρισωµία 18 (σύνδρομο Edwards), η τρισωμία 13 (Σύνδρομο Patau) κ.α.

Εδώ περιλαμβάνονται επίσης και οι ανωμαλίες των χρωµοσωµάτων του φύλου: υπεράριθμο Χ στα άρρενα (σύνδρομο Klinefelter), µονοσωµία Χ στα θήλεα (σύνδρομο Turner) κ.α.

Β) ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ: Πρόκειται για μετάλλαξη σε ένα μόνο εμβρυικό γονίδιο (μονογονιδιακές ανωμαλίες) η οποία κληρονομείται στο έμβρυο με τα γονίδια των ανυποψίαστων γονέων φορέων της μετάλλαξης. Εδώ εντάσσονται παθήσεις όπως η μεσογειακή αναιμία, η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η κυστική ίνωση, η νωτιαία μυϊκή ατροφία κ.α.

Γ) ΣΥΝΘΕΤΑ: Βλάβες σε πολλά διαφορετικά γονίδια (πολυγονιδιακά νοσήματα) οι οποίες δεν έχουν σαφή μορφή κληρονομικότητας (αν και παρουσιάζονται συχνά σε άτομα της ίδιας οικογένειας) και πιθανών συνδέονται και με εξωγενείς παράγοντες (πολυπαραγοντικά νοσήματα). Σε αυτή την κατηγορία ανήκουν οι καρδιοπάθειες, ο διαβήτης, η σχιζοφρένεια κ.α. Λόγω πολυπλοκότητας αυτών των γενετικών νοσημάτων, είναι δύσκολος ο καθορισμός του κινδύνου ενός ατόμου να τις κληρονομήσει (να τις μεταβιβάσει), η δε προγεννητική τους διάγνωση δεν είναι επί του παρόντος εφικτή.

ΠΟΤΕ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΕΙΤΑΙ Ο ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Η απόφαση για προγεννητικό έλεγχο του εμβρύου αποτελεί φυσικά ατομική επιλογή της εγκύου, αν και αυτός συστήνεται απ΄ όλους τους γυναικολόγους σε όλες τις έγκυες γυναίκες. Υπάρχουν όμως ορισμένοι λόγοι που επιβάλουν τη διεξαγωγή του ελέγχου. Τέτοιοι είναι:

i    η ηλικία της μητέρας άνω των 35 ετών (ο πιο κοινός λόγος),

ii   προηγούμενο παιδί με γενετικό νόσημα,

iii  το οικογενειακό ιστορικό κληρονομικών νοσημάτων.

ΠΟΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ Ο ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Αρκετές είναι οι εξετάσεις που υπάρχουν σήμερα για τον προγεννητικό έλεγχο του εμβρύου, ανάλογα με το τρίμηνο της κύησης (διεξάγονται είτε στο πρώτο είτε στο δεύτερο τρίμηνο) και το είδος της παθολογίας που αναζητάται. Ο επιβλέπων την κύηση γυναικολόγος είναι φυσικά ο αρμόδιος που θα συστήσει το είδος, τον αριθμό και το χρόνο που θα γίνουν αυτές οι εξετάσεις ανάλογα με τις απαιτήσεις της εγκυμοσύνης.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

Οι εξετάσεις του προγεννητικού ελέγχου του εμβρύου διαχωρίζονται σε δύο γενικές κατηγορίες: τις ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΕΣ και ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ.

Η διάφορα μεταξύ τους έγκειται στο ότι οι μεν προγνωστικές (SCREENING tests) εξετάζουν την ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ (κίνδυνο) εμφάνισης κάποιας χρωματοσωμικής ή γονιδιακής διαταραχής στο έμβρυο οι δε διαγνωστικές αποκαλύπτουν με ΒΕΒΑΙΟΤΗΤΑ τόσο τις ανωτέρω διαταραχές όσο και ανωμαλίες της διάπλασης (ανατομίας) του εμβρύου. Σε όλες τις έγκυες γυναίκες προτείνεται από τους γυναικολόγους ένας συνδυασμός ελέγχου προγνωστικών και διαγνωστικών εξετάσεων γνωστός ως «συνδυασμένος» ή «ολοκληρωμένος» έλεγχος.

A)  Στις ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (SCREENING tests) εντάσσονται:

i   το Α΄ΤΕΣΤ (πεπαλαιωμένο με χαμηλή ευαισθησία). Συνδυασμός υπερηχογραφικής εμβρυικής εξέτασης και δειγμάτων αίματος της μητέρας,

ii   η ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΔΙΑΦΑΝΕΙΑ ή υπέρηχος Α΄Επιπέδου (με ευαισθησία περί τα 90%). Είναι συνδυασμός υπερηχογραφικής εμβρυικής εξέτασης, όπου αναζητούνται δείκτες (ανωμαλίες) δηλωτικοί πιθανών χρωμοσωμικών ανωμαλιών και δειγμάτων αίματος της μητέρας. Τα αποτελέσματα των υπερηχογραφικών ευρημάτων και του αίματος συνδυάζονται με παράγοντες της  μητέρας, όπως η ηλικία και το βάρος, για τον υπολογισμό της πιθανότητας χρωμοσωμικών ή γονιδιακών διαταραχών στην τρέχουσα εγκυμοσύνη,

iii  το ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ ΤΕΣΤ (NIPT) (νεότατο με ευαισθησία περί τα 97%). Απαιτεί μόνο εξέταση δειγμάτων αίματος της μητέρας,

iv  το υπερηχογράφημα Β΄ΕΠΙΠΕΔΟΥ (με ευαισθησία περί τα 75%). Υπερηχογραφική εμβρυική εξέταση όπου αναζητούνται δείκτες (ανωμαλίες) δηλωτικοί πιθανών χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου.

Τα αποτελέσματα των ανωτέρω εξετάσεων όταν υπερβαίνουν ένα συγκριμένο όριο (καθορισμένο από διεθνείς μελέτες περιστατικών) χαρακτηρίζονται «θετικά» και σε αυτές τις γυναίκες συστήνεται περαιτέρω έλεγχος με επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις. Αν και η πλειονότητα των εμβρύων με χρωμοσωμική ή γονιδιακή διαταραχή εντοπίζονται μέσω των ανωτέρω SCREENING tests ωστόσο υπάρχει ένα ποσοστό εμβρύων που διαφεύγει (αναλόγως της ευαισθησίας της εξέτασης) της σωστής πρόγνωσης (ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα).

v  οι ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ των ΓΟΝΕΩΝ για την αναζήτηση μονογονιδιακών παθήσεων που ενδέχεται να κληρονομηθούν (μεταβιβαστούν) στο έμβρυο. Εδώ ο έλεγχος στόχο έχει να εντοπίσει τους γονείς φορείς της μετάλλαξης της συγκεκριμένης νόσου. Έτσι λαμβάνεται αίμα από τον ένα (συνήθως τη γυναίκα του ζεύγους) ή και από τους δυο γονείς και εφόσον αποκαλυφθεί η κληρονομούμενη μετάλλαξη συστήνεται περαιτέρω έλεγχος του εμβρύου με διαγνωστικές προγεννητικές εξετάσεις.

Τα αποτελέσματα των SCREENING tests είναι διαθέσιμα συνήθως εντός 2 – 3 εβδομάδων.

B)  Στις ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ εντάσσονται:

Οι ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ (οι οποίες ενέχουν κάποιο βαθμό επικινδυνότητας για την εγκυμοσύνη και το έμβρυο) και οι ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ.

i  Στις ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ κατατάσσονται η δειγματοληψία χοριακών λαχνών (CVS) και η αμνιοπαρακέντηση. Με την βοήθεια αυτών ελέγχεται το εμβρυικό γονιδίωμα όταν τα screening tests δείχνουν αυξημένο κίνδυνο γενετικών ανωμαλιών. Έχουν δε διαφορετικά ποσοστά ακριβείας, ανάλογα με το ποια εξέταση έχει επιλεγεί, αλλά πάντως μεγαλύτερη από 99,9 %.

Το CVS πραγματοποιείται μεταξύ 11^ης και 13^ης εβδομάδος της εγκυμοσύνης. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας ειδικός εμβρυομητρικός ιατρός λαμβάνει ένα μικρό δείγμα ιστού από τον πλακούντα είτε εισάγοντας μια λεπτή βελόνη μέσω της κοιλιάς της γυναίκας είτε χρησιμοποιώντας έναν μικρό καθετήρα που εισέρχεται δια του τραχήλου. Η μέθοδος που επιλέγεται εξαρτάται από την τοποθεσία του μωρού και του πλακούντα.

Η ΑΜΝΙΟΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ μπορεί να πραγματοποιηθεί ήδη από την 16^η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Κατά τη διάρκεια αυτής, μια λεπτή βελόνα εισάγεται μέσω της κοιλιάς της εγκύου στον αμνιακό σάκο προκειμένου να αναρροφηθεί ένα μικρό δείγμα αμνιακού υγρού.

Τα κύτταρα που συλλέγονται με οποιαδήποτε από τις δύο αυτές τις διαδικασίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για χρωμοσωμική ανάλυση ή για άλλες γενετικές εξετάσεις. Τα αποτελέσματα από τη χρωμοσωμική ανάλυση λαμβάνονται συνήθως μετά από 3 εβδομάδες, ενώ τα αποτελέσματα από τις υπόλοιπες γενετικές εξετάσεις μπορεί να καθυστερήσουν περισσότερο.

Οι επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις ενέχουν μια μικρή πιθανότητα εμβρυϊκής απώλειας (αποβολής) η οποία εκτιμάται ότι είναι έως 1 % για την CVS και λιγότερο από 1 % για την αμνιοπαρακέντηση. Η CVS έχει επιπροσθέτως σχετιστεί με ανωμαλίες διάπλασης των μελών του εμβρύου (ιδιαίτερα την υποπλασία των φαλάγγων των δακτύλων) σε συχνότητα 1 στις 3000 γεννήσεις.

ii  Στις ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ διαγνωστικές εξετάσεις εντάσσεται το υπερηχογράφημα Β΄ΕΠΙΠΕΔΟΥ. Αυτό πραγματοποιείται μεταξύ 20^ης και 24^ης εβδομάδος της εγκυμοσύνης. Είναι υπερηχογραφική εξέταση που στόχο έχει τον λεπτομερή έλεγχο του εμβρύου, μέσω της αναλυτικής μακροσκοπικής εξέτασης κάθε οργάνου του, για συγγενείς (ανατομικές) ανωμαλίες. Με το υπερηχογράφημα Β΄Επιπέδου ανιχνεύεται το 70% τέτοιων ανωμαλιών.

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ του προγεννητικού ελέγχου του εμβρύου

Με την εξέλιξη των ιατρικών απεικονιστικών τεχνικών (μαγνητική τομογραφία, τρισδιάστατη / πολυδιάστατη υπερηχογραφία) και την εντατική έρευνα στο τομέα της απομόνωσης, κατάλληλου για ανάλυση, εμβρυϊκού DNA από το αίμα της μητέρας (NIPT test) ο προγεννητικός έλεγχος του εμβρύου αναμένεται, στο εγγύς μέλλον, να ξεπεράσει τα σημερινά προβλήματα να είναι δηλαδή πιο έγκαιρος, πιο αξιόπιστος και πιο ασφαλής για το έμβρυο και την εγκυμοσύνη.

Υποσημείωση

Το υπερηχογράφημα Β΄επιπέδου, πέραν των δυνατοτήτων του να ανιχνεύει ανατομικές (συγγενείς) και χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου, αποτελεί και προγνωστική εξέταση για την έκβαση της ίδιας της κύησης. Με αυτό δηλαδή εκτιμάται επίσης η πιθανότητα εμφάνισης προεκλαμψίας, υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου και πρόωρου τοκετού για την ελεγχόμενη κύηση.